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    提请注意:不接受手写表格,请用电脑填好表格并打印好连同营业执照副本(有效年检)复印件、税务登记证(有效年检)复印件、公司介绍加盖单位公章一起邮寄至:北京市海淀区海淀大街8号A座中钢国际广场二层  邮编:100080  

     

    联系人:王超 (电话:010- 58459380/13466397877 E-MAIL:wang.chao@microcardio.com)

     

    代理商申请表

     

    文件编号

    北京微心百源科技发展有限公司

    代理商申请表

    填表日期

     

      年  月  日

     公司名称(加盖公章)

     

    代理产品

    □全科大夫   □心电网络  □其它(              )

    申请代理商类型及区域

     省级独家销售代理商    (区域:               

    □ 县市级独家销售代理商  (区域:               

    □ 个人销售代理商        (区域:               

    填表人

     

    职务

     

    手机

     

    办公电话

     

    邮箱

     

    公司地址

     

    邮编

     

    公司网址

     

    公司总机

     

    传真

     

    法人姓名

     

    办公电话

     

    手机

     

    EMAIL

     

    总经理

     

    办公电话

     

    手机

     

    EMAIL

     

    技术负责人

     

    办公电话

     

    手机

     

    EMAIL

     

    销售人员姓名

    办公电话

    手机号码

    负责区域

    邮箱

             
             
             

    公司商务信息

    贵公司成立于                     日         注册资金                 万元

    公司主要业务

     

    公司员工总数

     

    大本以上人数

     

    销售人员数量

     

    技术人员数量

     

    公司上年度销售收入

     

    公司典型业绩